Homocystein

Gibt es Studien zum Nachweis der Wirksamkeit der Vitamintherapie ?

Eine neue Studie (N Engl J Med 2001;345L1583-600) zeigt deutlich die
Wirksamkeit der Vitamintherapie. (B12, B6 und Folsäure)
Unter der Therapie kommt es zu einer geringeren Rate von Restenosen nach
Herzkranzgefäßerweiterung.
In der Studie wurde 1 mg Folsäure, 400 µg Vitamin B12 und 10 mg Pyridoxine (Vitamin B6) gegeben.
Die o.g.Arbeitsgruppe um Schnyder et al. JAMA 2002;288:973-9 hat weitere Untersuchungen durchgeführt. Bei einer Studie mit 553 Patienten zeigte sich erneut ein Vorteil der Vitamingabe nach Ballonaufweitung der Gefäße des Herzens. Es findet sich eine Number needed to treat von 14: d.h. Werden 14 Patienten behandelt hat ein Patient einen Nutzen durch die Behandlung (NNT 14). Für die Behandlung von Herzkrankheiten mit Medikamenten ist dies eine “gute” Wirksamkeit einer Maßnahme.
Die Vorteile bilden sich in den ersten sechs Monaten heraus und bleiben in der zweiten Studienhälfte auch ohne Therapie erhalten. Die Behandlung wird gut vertragen. Todesfälle und Infarkte werden durch die Behandlung allerdings nicht signifikant verhindert. Erneute Gefäßeingriffe waren aber unter der Behandlung deutlich seltener.
Kritik an der Studie ist: Selten wurden Patienten mit sog. Stents behandelt und unkl. ist noch, welches Vitamin geholfen hat und wo die optimale Dosierung liegt.
(Eigene Meinung: Die Vitamintherapie wird optimal vertragen und hat niedrige Kosten. Bei der vorhandenen Datenlage würde ich für mich auf jeden Fall den Therapieversuch mit einer Vitamintherapie machen. Überprüfen würde ich vor und unter der Therapie noch den Homocysteinspiegel ( noch keine Kassenleistung), welcher wahrscheinlich als zusätzlicher Gefäßrisikofaktor neben den Blutfetten angesehen werden muß. Ggf. würde ich dann bei erhöhtem Homocysteinspiegel auch über die 6 Monate hinaus mit Folsäure in einer Dosierung zwischen 0,4 und 5 mg als Nahrungsergänzung “behandeln”.
Wichtig ist nach Ansicht der Cardiologen die Stentversorgung für das Offenbleiben der erweiterten Gefäße. Eine neuere Studie zeigt sehr gute Ergebnisse bei Verwendung eines Stents (Drahtgeflechtes), welcher mit dem Medikament Sirolimus überzogen ist. Leider sind diese Stents sehr teuer und werden wahrscheinlich zu selten eingesetzt. (09/2002)

FACIT Studie (Folate After Coronary Intervention Trial): Diese Studie, welche 2003 vortragen wurde hat 1mg Folat,48 mg Vitamin B6 und 60µg Vitamin B12 eingesetzt und findet keinen Vorteil der Vitamintherapie gegenüber Placebo. Unklar bleiben die Widerspüche zwischen den Studien.
Möglicherweise wurde Vitamin B12 zu niedrig dosiert.
Weiter Studien sind notwendig zur Klärung der Therapie der Arteriosklerosefolgen der Hyperhomocysteinämie mit Vitaminen.

Es bleibt aber auch die Empfehlung: Wenn  Stent , dann ein Sirolimusstent ! Dies haben auch die 2-Jahresdaten der “RAVEL” Studie (2003) gezeigt. Unter Sirolimusstent nur 2,5 % gegenüber 13,6 % Restenosen.
( ” Wiederverengungen ” im Stent).

Folattherapie und In-Stent-Restenosierung nach Koronarstentimplantation
Neue Studie 2004 :
Folattherapie und In-Stent-Restenosierung nach Koronarstentimplantation. Zusammenfassung der Arbeit aus dem NEJM: Helmut Lange, and others. Eine Vitamintherapie zur Senkung der Homocysteinspiegel wurde kürzlich zur Vermeidung einer Reststenosierung nach Koronarangioplastie empfohlen. Wir testeten die Wirkung einer Kombination aus Folsäure, Vitamin B6 und Vitamin B12 (genannt Folattherapie) bezüglich des Risikos einer einer angiographischen Reststenosierung nach Koronarstentimplantation im Rahmen einer multizentrischen Doppelblindstudie. Im Gegensatz zu vorangegangenen Ergebnissen kann die Gabe von Folat, Vitamin B6 und Vitamin B12 nach Koronarstentimplantation das Risiko einer In-Stent-Reststenosierung und die Notwendigkeit einer Revaskularisierung des Zielgefäßes erhöhen. (N Engl J Med 2004; 350;2673-81). Eigene Meinung : bei der derzeitigen Studienlage ist eine routinemäßige Folattherapie nach PTCA nicht mehr zu rechtfertigen; sinnvoll könnte jedoch weiterhin die Untersuchung auf das Vorliegen einer Hyperhomocysteinämie sein. Diese Patienten mit pathologischen Homocyteinwerte ( und überraschend häufigen Vitamin B12 Mangelzuständen ) würde ich weiterhin behandeln bzw. substituieren.
(7/2004)
Neuere Studien (NORVIT Norvegian Vitamin Trial) scheinen die Wirkungslosigkeit von Vitamin B6 und Folsäure bei der Reinfarktprophylaxe zu belegen .
Weiterhin meine ich , daß sich eine Suche nach einem Grund für die Hyperhomocysteinämie “lohnt”, da die Wirkung der Störung auf das zentrale Nervensystem noch nicht geklärt ist. Möglicherweise fehlte bei den Studien auch die gleichzeitige Gabe von Vitamin B12. Die auf dem Europäischen Kardiologie Kongress 2005 vorgetragene Studie konnte ich noch nicht im Orginal lesen.

(09/2005)